人类致病菌结核分枝杆菌于1882年，由德国细菌学家和医学家柯赫(Robert Koch) 发现，距今已经138年。但结核依旧在施虐于人类的健康。
截止目前，全球结核病现状依然不容乐观，我国在全球30个结核病高负担国家中排第2位，也处于严峻的形势之下。WHO提出的「终止结核病策略」目标，需保持每年以减少 4%～5%的幅度下降，但目前的情况离目标相距甚远。


面对如此严峻的形势，我们需要思考几个问题。

01

综合医院需要提高可疑肺结核患者的诊断能力


我国目前最大的问题是一些综合性医院对结核病的诊断能力不足，造成这种能力不足的原因有很多。

首先，一些综合性医院的医生长期未接诊结核病人，对结核病的理解和熟悉程度不够，无法及时诊断，可能导致病人相当长时间住在普通病房。而这个阶段传染源传播效率相当高，很容易造成病房内传播。

其次，有些医院基本检查手段不够完善，结核病检测方法有所欠缺。

再次，由于医疗费用较高，一些成熟的自动或半自动的分子快速检测方法在国内尚未被普遍应用，而这些方法在美国、我国香港和台湾地区应用已经很广泛。


02


高危人群识别和干预如何推荐


目前常用结核筛查方法有结核菌素试验（TST）和γ- 干扰素释放试验（IGRA）。TST是传统的结核病细胞免疫诊断方法，优点是价格低廉、操作方便、适于人群中大面积筛查。

现在规定对于采用生物制剂治疗艾滋病和风湿病、使用大剂量激素治疗或患细菌性肺炎的高危人群，都要求对潜伏性结核进行识别和干预。

早期的识别推荐使用结核菌素试验（TST），从临床使用来看，TB-PPD有更多的优势：

全球指南推荐，广泛应用于结核杆菌感染检测，流行病学调查，结核病辅助诊断；

 对儿童结核病有重要参考价值；

 临床应用广泛、安全性良好；

 操作简单，价格便宜。

目前的干预措施一般是化疗，使用异烟肼加利福平治疗，疗程4～6个月或单用异烟肼治疗，疗程9个月。国际上也有使用大剂量的利福喷丁联合大剂量的异烟肼对潜伏性结核进行干预，疗程为12周。


03

延迟诊断与误诊的问题

WHO建议广泛使用质量可靠的X线胸片结合实验室诊断进行结核菌检测，有助于结核病的早期发现，也可能弥补目前结核病发现不足。但其实X线胸片结合TST（TB-PPD）会收到更好的诊断效果。TB-PPD有200多个抗原，基本上不会出现漏诊的情况。相比于TSPOT等IGRA体外免疫学方法，TB-PPD优势明显，因为TSPOT等IGRA体外免疫学方法只选择了两个主要抗原，虽可以避免了一些干扰，但漏诊的可能性增大了很多。

而且，因为TST是体内的免疫学方法，注射TBPPD之后会持续产生免疫应激反应。而体外诊断方法，部分免疫偏低的患者取血后，因为效应T细胞无法持续补充，导致出现假阴性的可能性就会增加。

无论TST还是IGRA，都是辅助诊断的方法，阳性后还会结合其他方法进一步确诊，所以漏诊的风险要大于误诊的风险。

      END-TB的愿望十分美好，但绝不是一朝一夕即可实现

1、加大就诊人群中患者发现力度

最大限度发现患者 —— 落实首诊医生负责制。对咳嗽、咳痰两周以上患者，必须开展结核病筛查。

 八部委联合印发《遏制结核病行动》

2、 开展重点人群主动筛查

做好对肺结核患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者和病人、65岁以上老年人、糖尿病患者等结核病重点人群的主动筛查工作。

3、 筛查力度进一步加大……

     随着国家对结核病防治的重视，一系列科学的方法付诸实施，我们坚信END-TB的愿望终将实现。